Il sistema terapia intensiva (TI) è caratterizzato da notevole gravità dei pazienti ammessi, elevata complessità delle cure, necessità di integrazione tra i vari professionisti dell’equipe. La complessità del sistema TI espone i pazienti a un consistente rischio di eventi avversi (EA), in buona parte legati a errori umani, come già rilevato da Donchin nel 19951. Questo studio riportava, infatti, un’incidenza di 1.6 errori/paziente/24 ore, commessi in eguale misura da medici e infermieri e attribuibili soprattutto a problemi di comunicazione tra i componenti dell’equipe. Nel 1995, in Australia è stato avviato un progetto nazionale per diffondere un sistema di incident ...